Asystir | SOP Administrativo y Coberturas de Salud

SOP Administrativo y Coberturas de Salud — Argentina

Sistema

Tripartito: hospitales públicos (gratuitos, financiados por el Estado), Obras Sociales — seguro obligatorio por sindicato para trabajadores en relación de dependencia, y Prepagas/EMPs — planes privados voluntarios. Todos deben cubrir el PMO (canasta básica de prestaciones).

Regulación

La Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) regula OS y Prepagas. ARCA (ex AFIP) regula toda la facturación electrónica. Los ministerios de salud provinciales supervisan las instituciones públicas.

Cambio 2024–2025

Desde dic. 2024, el 9% total de aportes (3% empleado + 6% empleador) puede derivarse directamente a la Prepaga (EMP), sin pasar por la OS. Las Prepagas asumen ahora la responsabilidad plena del PMO. Verificar el pagador principal en cada admisión.

A Quién le Facturamos

Tipo 01

Obra Social (OS)

Seguro de salud obligatorio para trabajadores en relación de dependencia del sector formal, vinculado al sindicato gremial. Más de 300 entidades OS en Argentina.

Financiada con 3% aporte del empleado + 6% del empleador sobre el salario Debe cubrir el PMO mínimo — puede aplicarse coseguro según resolución SSS Verificar en el portal web de cada OS o línea de autorizaciones Ejemplos: OSECAC (comercio), OMINT, IOMA (Prov. de Buenos Aires), PAMI (jubilados) Reclamos presentados mensualmente como "liquidación" usando códigos NNP

Tipo 02

Prepaga / EMP

Planes de salud privados voluntarios. Cualquier persona puede afiliarse. Desde dic. 2024, los aportes patronales pueden derivarse íntegramente a la EMP. Regulada por la SSS bajo la Ley 26.682.

Ejemplos: OSDE, Swiss Medical, Galeno, Medicus, Omint Prepaga Debe cubrir el PMO. Puede ofrecer planes superiores al piso obligatorio Portales propios para verificación de afiliación en tiempo real y autorizaciones Montos de coseguro fijados por resolución SSS — informar al paciente al afiliarse Proceso de auditoría médica previo al pago a la institución prestadora

Tipo 03

Particular (Pago Directo)

El paciente no cuenta con afiliación activa en OS o Prepaga, elige pagar de su bolsillo, o se presenta en una institución privada fuera de su red de cobertura.

Presupuestar el costo total por adelantado. Cobrar o acordar plan de pago Emitir factura electrónica ARCA por cada prestación realizada Los hospitales públicos no pueden cobrar a pacientes sin cobertura — atender primero Las clínicas privadas pueden requerir depósito anticipado o acuerdo económico firmado Si se confirma afiliación más adelante, algunas OS/EMP aceptan reclamos retroactivos

Diagramas de Flujo Administrativo

SOP Paso a Paso — Recepción hasta Internación

Argentina — SOP de Recepción y Admisión Administrativa (8 Pasos)

Llegada del Paciente — Verificación de Identidad

La recepcionista solicita el DNI del paciente y su credencial de afiliado — la tarjeta emitida por la Obra Social o Prepaga. Puede ser la tarjeta plástica física o, cada vez con mayor frecuencia, un código QR o credencial digital en la app de la aseguradora. Si el paciente no tiene la tarjeta, solicitar el nombre de su OS/EMP y el número de CUIL para consultar la afiliación en línea.

Emergencias: no se requiere documentación — atender primero, verificar cobertura en forma retroactiva

Verificación de Afiliación en Línea

Acceder al portal web de la Obra Social o Prepaga correspondiente (cada entidad tiene el propio: OSDE Online, Portal Swiss Medical, IOMA web, etc.) o comunicarse con su línea de autorizaciones. Confirmar: (1) estado de afiliación activa, (2) plan o categoría actual y grupo familiar, (3) si la institución está dentro de la red prestadora del OS/EMP, y (4) montos de coseguro aplicables al tipo de prestación solicitada. Como verificación adicional para OS, el portal de la SSS o el sistema "Aportes en Línea" de ARCA permite confirmar aportes patronales activos.

Desde dic. 2024: el pagador principal puede ser la EMP directamente — confirmar si el contratante es la OS o la Prepaga

Cobro del Coseguro

Determinar si el servicio planificado está sujeto a coseguro según la resolución SSS vigente. Cobrar el monto fijo correspondiente al paciente. Los servicios exentos incluyen: atención de emergencias, maternidad y obstetricia, salud mental, oncología, VIH/SIDA y medicación para enfermedades crónicas en general. Emitir factura electrónica ARCA como comprobante. Nunca cobrar coseguro sin el comprobante ARCA — es una obligación legal.

Las emergencias cubiertas por el PMO siempre están exentas de coseguro — no cobrar

Vía Particular — Sin Cobertura Activa

Si el paciente no tiene afiliación activa en OS o Prepaga, o se presenta en una institución privada fuera de su red: elaborar un presupuesto detallado de los servicios planificados según el arancel particular de la institución. Cobrar por adelantado o establecer un plan de pago cuotas por escrito. Emitir facturas electrónicas ARCA por todos los montos cobrados. Nota: si se confirma una afiliación más adelante, muchas OS/EMP aceptan reclamos retroactivos dentro de un período determinado — marcar el legajo para seguimiento. Los hospitales públicos no pueden cobrar a un paciente sin cobertura bajo ninguna circunstancia.

Autorización Previa

Para prestaciones no cubiertas automáticamente por el PMO sin aprobación previa, presentar la solicitud de autorización a la OS/EMP antes de proceder. Esto es requerido para: cirugías electivas no urgentes, imágenes complejas (RMN, TC con contraste, PET), internaciones superiores a 24 horas, medicación de alto costo, prótesis e implantes específicos, y programas de rehabilitación. La solicitud se realiza vía portal web de la OS/EMP o telefónicamente, con la justificación clínica del médico tratante. Registrar el número de autorización recibido — debe figurar en cada registro de prestación en la carpeta del paciente.

Realizar una prestación sin autorización en servicios no exentos = el costo recae sobre el paciente o la institución lo absorbe

Formularios de Consentimiento

El paciente (o representante legal si está incapacitado) firma: (1) Consentimiento Informado — consentimiento para el tratamiento, conforme a la Ley 26.529 (Derechos del Paciente); (2) Autorización de Datos — consentimiento para compartir información clínica con la OS/EMP a efectos de facturación y auditoría; (3) en caso de cirugía o procedimiento invasivo: consentimiento quirúrgico específico que describe el procedimiento, las alternativas y los riesgos. Todos los documentos firmados se incorporan a la historia clínica, que es propiedad legal del paciente.

Decisión: Ambulatorio o Internación

El médico tratante determina si el paciente requiere internación o puede ser tratado y dado de alta en forma ambulatoria. Para ambulatorio: cada prestación se codifica con el código NNP del Nomenclador, se emite factura electrónica ARCA por prestación o en lote, y se envía una única liquidación a la OS/EMP. El paciente es dado de alta con receta médica e indicaciones para turno de seguimiento.

Tiempo objetivo para atención ambulatoria: 1–4 horas entre consulta y diagnósticos básicos

Internación — Apertura de Carpeta / Módulo de Prestaciones

Si el médico emite una orden de internación: el área administrativa abre la carpeta prestacional, que acumulará todos los servicios prestados durante toda la internación. Esta carpeta contiene: la orden de internación con el número de autorización de la OS/EMP, documentos de identidad del paciente, todos los formularios de consentimiento, registros de enfermería diarios, cada orden de medicación (codificada por NNP), resultados de laboratorio e imágenes, partes quirúrgicos, notas de interconsulta con especialistas y el registro de cada autorización recibida. Cada nueva prestación mayor durante la internación requiere su propio chequeo de autorización — las estadías diarias generalmente están cubiertas bajo la autorización inicial de ingreso, pero cirugías, imágenes complejas y medicación especial requieren autorizaciones previas adicionales.

Cada registro en la carpeta debe tener su código NNP y número de autorización — códigos faltantes = rechazo de pago en la liquidación

Carpeta de Internación — Contenido Completo

🗂 Carpeta Prestacional + Historia Clínica — Contenido Completo

Orden de internación — orden médica de ingreso, diagnóstico principal, número de autorización OS/EMP

Identidad del paciente — copia del DNI, credencial de afiliado, CUIL, datos del grupo familiar

Consentimiento informado — firmado por el paciente o representante legal según la Ley 26.529

Registros de enfermería diarios — signos vitales, medicación administrada, procedimientos de enfermería

Órdenes de medicación — cada medicamento codificado bajo NNP; los de alto costo requieren verificación PMO o autorización separada

Laboratorio e imágenes — resultados adjuntos; estudios complejos requieren autorización previa y código NNP

Partes quirúrgicos — firma del cirujano actuante, registro de anestesia, códigos NNP de los procedimientos

Registro de autorizaciones — cada autorización previa recibida: número, fecha, prestación, OS/EMP

Recibos de coseguro — factura ARCA por cada coseguro cobrado durante la internación

Interconsultas — notas de especialistas, cada una facturable como código NNP independiente

Evoluciones médicas diarias — notas de evolución del médico tratante que documentan la necesidad clínica

Epicrisis — resumen de egreso clínico y administrativo, dispara la liquidación a la OS/EMP

Facturación Final — Liquidación a OS / Prepaga

Argentina — Facturación, Liquidación y Proceso de Cobro

Sistema de Codificación

Nomenclador Nacional de Prestaciones (NNP) — listado nacional de códigos de prestaciones. Cada servicio tiene un código y una "unidad de valor" (UV). El valor en pesos por UV se negocia en el contrato entre la institución y cada OS/EMP individualmente. Los códigos deben coincidir exactamente o los reclamos serán reducidos.

Formato de Facturación

La factura electrónica ARCA es legalmente obligatoria para cada prestación realizada. Las facturas se generan a través del portal de ARCA (ex AFIP) usando el CUIT de la institución. Luego se arma la "liquidación" mensual — un reclamo detallado con todos los servicios del período — y se envía a la OS/EMP.

Ciclo de Facturación

Mensual para la mayoría de las relaciones con OS/EMP. Al alta o a demanda para pacientes particulares. Algunas OS/EMP negocian facturación quincenal o por evento para internaciones. Los plazos de presentación varían según cada contrato — verificar las reglas específicas de cada financiador.

Auditoría Médica

Cada OS/EMP tiene un departamento de auditoría médica que revisa cada ítem de la liquidación. Los auditores verifican: códigos NNP vs. diagnóstico, números de autorización en el legajo, montos de coseguro cobrados y cumplimiento del PMO. Pueden reducir el pago de ítems individuales, rechazar líneas completas o solicitar documentación clínica adicional antes de pagar.

Plazo de Pago

Típicamente entre 30 y 90 días desde la presentación. Varía enormemente — algunas OS/EMP son consistentemente puntuales; otras acumulan demoras estructurales crónicas, un problema sistémico conocido en el financiamiento de la salud en Argentina. Las instituciones grandes suelen negociar acuerdos de pago específicos con los principales financiadores.

Reclamo / Apelación

Si un reclamo es reducido o rechazado, el área de facturación de la institución apela al departamento de auditoría de la OS/EMP con documentación clínica de respaldo. Si no se resuelve, escalar a la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) — el regulador federal con jurisdicción sobre OS/EMP. Para los pacientes, el Amparo de Salud es una acción judicial de vía rápida disponible cuando una aseguradora deniega ilegalmente una prestación cubierta por el PMO.

Saldo del Paciente

Los coseguros se cobran durante la internación con comprobantes ARCA emitidos en tiempo real. Luego de que la OS/EMP liquida el reclamo, cualquier prestación no cubierta o no autorizada se factura directamente al paciente mediante una nueva factura ARCA. Se puede ofrecer un plan de pago. Si una prestación fue rechazada por falta de autorización, la institución debe evaluar si el error fue clínico o administrativo — y quién asume el costo.

Nota Regulatoria Clave — Cambios 2024–2025

Desde diciembre de 2024, los empleados argentinos afiliados a una Prepaga (EMP) pueden tener el aporte total obligatorio de salud (3% empleado + 6% empleador = 9% del salario) depositado directamente a la EMP, sin pasar por la Obra Social. Bajo la Resolución 1/2025, los empleadores deben redirigir automáticamente este aporte sin que el empleado lo solicite. Esto implica que las Prepagas asumen la responsabilidad plena del PMO para esos afiliados — un cambio significativo que amplía su exposición financiera y puede derivar en ajustes de cuotas. Para el personal de admisión hospitalaria: siempre confirmar al ingreso si el pagador principal es la Obra Social o la EMP directamente, ya que ambas pueden figurar en la credencial del paciente. La Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) sigue siendo el regulador federal para OS y Prepagas bajo las Leyes 23.660 y 26.682.